La cirugía de pérdida de peso
(específicamente, la derivación gástrica) siempre se pensó que tenía el
beneficio adicional de tratar el reflujo, pero los médicos están aprendiendo
que, de hecho, la cirugía de pérdida de peso no siempre es la solución al
problema.
En una presentación en la Cumbre
Bariátrica 2017, Leena Khaitan, MD, MPH, describió su investigación con
pacientes que experimentan reflujo después de la cirugía bariátrica y propuso
un algoritmo para evaluar y tratar a estos pacientes.
"El viejo pensamiento es que
el reflujo mejora después de la cirugía de pérdida de peso y los síntomas
desaparecen", dijo el Dr. Khaitan, profesor asociado de cirugía y director
del UH Digestive Health Institute, en Cleveland. "Pero en mi práctica,
estoy aprendiendo más y más que las personas realmente pueden tener reflujo
ácido después del bypass gástrico y
que no es el procedimiento perfecto para la enfermedad por reflujo, aunque sí
lo mejora levemente".
Los médicos también están notando
que la aparición de la enfermedad por reflujo después de la cirugía de pérdida
de peso va en aumento. La razón de esto es cambiar las tendencias en las
técnicas utilizadas en la cirugía bariátrica, específicamente, la creciente
popularidad de la gastrectomía en manga.
"La manga gástrica es una operación de pérdida de peso que ha ganado
impulso en los Estados Unidos en más de una década", dijo el Dr. Khaitan.
"A medida que hacemos más y más procedimientos de manga gástrica, vemos
más y más pacientes con reflujo después de la cirugía".
Los datos sobre el alcance del
problema no son concluyentes. Hay tanta literatura que dice que el reflujo
empeora ya que el reflujo mejora después de la manga gástrica, dijo el Dr.
Khaitan. "Pero la conclusión es que sabemos que el reflujo después de la
manga gástrica es un problema real y puede ser devastador para los
pacientes".
La tendencia incluso ha planteado
preguntas acerca de si este popular procedimiento de pérdida de peso es la
mejor opción para todos.
"Cada vez aparecen más
informes que muestran que los pacientes después de una gastrectomía en manga
ven que su reflujo empeora", dijo Raul J. Rosenthal, MD, FACS, FASMBS,
profesor de cirugía y presidente del Departamento de Cirugía General de la
Clínica Cleveland, en Weston, Fla. "Las razones para el reflujo son
multifactoriales. Lo que necesitamos es desarrollar un algoritmo para estudiar
a los pacientes que están sometidos a cirugía de pérdida de peso y realizar
ensayos aleatorios [de los cuales] podemos entender mejor si un paciente mejora
o empeora después de un bypass gástrico
o una gastrectomía en manga".
Para prevenir un problema de
reflujo en pacientes futuros, la endoscopia debería ser obligatoria en todos
los pacientes que buscan cirugía para perder peso, dijo. "Si un paciente
tiene reflujo gastroesofágico, entonces se le debe aconsejar al paciente que
tenga un bypass gástrico. Si no hay
signos de reflujo, ese paciente probablemente deba someterse a una gastrectomía
en manga".
Resolviendo el reflujo después de la cirugía bariátrica
El enfoque común para tratar el
reflujo después de un manga gástrico ha sido convertirlo en un bypass. Pero el
Dr. Khaitan cree que este enfoque necesita un replanteamiento. A veces, los
síntomas de los pacientes se deben a un problema con el esfínter esofágico
inferior (EEI), que puede repararse sin una derivación al bypass. Otras veces,
los pacientes ya no son obesos y es posible que no quieran un bypass.
"Entonces comencé a pensar que tal vez podamos ser un poco más científicos
sobre esto. Veamos qué otras cosas podemos hacer", dijo. "Así que
estudié a las personas para tener una mejor idea de cuál es la causa de su
reflujo".
Al igual que con cualquier
paciente que tenga síntomas de reflujo, los médicos deben comenzar por
prescribir inhibidores de la bomba de protones y luego agregar otros
medicamentos, como metoclopramida o sucralfato, si es necesario. Si los
problemas persisten, el reflujo se debe evaluar mediante endoscopia,
manometría, un estudio de pH y otros métodos utilizados para evaluar el
reflujo.
Pero mientras que la evaluación
del reflujo en pacientes después de la cirugía de pérdida de peso implica los
mismos métodos que para cualquier paciente de reflujo, los resultados deben
ponerse en el contexto de la anatomía quirúrgica. Además, las opciones de
tratamiento son diferentes para pacientes bariátricos.
Después de la cirugía de manga gástrica, el estómago puede
convertirse en un sistema de alta presión, causando mal funcionamiento del
esfínter. Otras causas de reflujo podrían ser problemas anatómicos con la
manga. Alternativamente, los síntomas podrían deberse a una hernia hiatal o un
EEI hipotensor.
Primero, los cirujanos necesitan
ubicar la fuente del problema. Al hacer una endoscopia, el Dr. Khaitan
recomendó buscar esofagitis, hernia hiatal, una causa anatómica de vaciamiento
deficiente (como estenosis en el estómago), infección, gastritis y reflujo
biliar.
Al estudiar a sus pacientes, el
Dr. Khaitan descubrió que uno de los motivos más comunes de reflujo después de
una manga gástrica era un estrechamiento en el medio de la manga. "En esos
pacientes, una conversión de derivación es una buena opción. Algunas personas
han tratado de estirar el área y han demostrado un éxito razonable, pero esos
estudios son pequeños".
Cuando la manga gástrica no tiene
áreas estrechas, entonces la manometría se puede utilizar para examinar la
función motora del esfínter esofágico. Un esofagograma también puede ser útil
al ofrecer otra visión de la función y la mecánica esofágica en él EEI y puede
revelar anormalidades anatómicas.
"También podemos ver en la
manometría si hay mucha presión en la manga", dijo el Dr. Khaitan. El
estómago después de que la cirugía de manga
gástrica se convierta en un sistema de alta presión es algo que no se ve
con el bypass gástrico. "Si el
paciente tiene mucha presión en el manguito, no importa cuánto fortalezca el
esfínter, la tensión del estómago siempre será alta, por lo que siempre se
abrirá el esfínter". En el caso de un "manga con alta presión, se
convierte en un bypass para reducir la presión", recomendó.
Los pacientes que no tienen
presión en la manga gástrica pueden tener más opciones. "Si tienen una
hernia hiatal, tienes que arreglarla". Aproximadamente el 30% del reflujo
en el área del EEI es una hernia hiatal ", dijo el Dr. Khaitan.
"Si el esfínter está suelto,
hay opciones disponibles con tecnologías más nuevas. Ahora podemos hacer un
aumento del esfínter ", dijo el Dr. Khaitan. El aumento se puede hacer
usando tecnologías tales como el aumento del esfínter magnético, la
administración de energía por radiofrecuencia o la neuromodulación (la última
de las cuales se encuentra actualmente en ensayos de la FDA).
El Dr. Rosenthal señaló que el
resultado a largo plazo de las tecnologías más nuevas aún no está disponible.
"Con enfermedades como la obesidad y el reflujo, quiere saber qué sucede a
los 10 años a partir de ahora, no a los 10 meses. Pero los resultados a corto
plazo sugieren que estas técnicas van a funcionar. Es una elección del paciente
tener uno de esos, si no quieren tener un bypass".
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