El esófago de Barrett es una
condición marcada por una anormalidad en el revestimiento del esófago inferior.
Se cree que es debido a la enfermedad de reflujo gastroesofágico severo, de
larga duración (ERGE).
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Significativamente, la mayoría de
las personas con ERGE no tienen tal anormalidad. Sin embargo, la presencia del esófago
de Barrett es una observación
importante ya que los que lo tienen están en un riesgo mayor que el normal de
desarrollar cáncer de esófago.
Anatomía
La anatomía del esófago.
Normalmente, el recubrimiento esofágico (el epitelio) consiste en células
planas y en capas similares a las de la piel. Este epitelio escamoso se detiene
abruptamente en la unión del esófago con el estómago cerca del extremo inferior
del esfínter esofágico inferior. El epitelio del resto del intestino, hasta el
ano, consiste en una sola capa de células rectangulares lado a lado, que se
llama epitelio columnar.
En algunas personas, la
transición de escamoso a epitelio columnar ocurre más adentro del esófago.
También puede haber pequeñas partes de epitelio columnar por encima de la unión
normal del estómago y el esófago.
El órgano que conecta la boca con
el estómago. El revestimiento (epitelio) del esófago hasta el esfínter
esofágico inferior es normalmente escamoso. Sin embargo, en el esófago de
Barrett, el epitelio columnar se extiende en grado variable hasta el cuerpo
esofágico.
Las células epiteliales
columnares de Barrett pueden
parecerse a las del colon, intestino delgado o estómago. Un esófago puede
contener varios tipos. El proceso de cambio celular desde un epitelio plano, de
capas planas hasta un epitelio columnar alto es un ejemplo de metaplasia.
Las células columnares son más
resistentes al ácido y a la pepsina y la metaplasia puede ser una defensa
contra el ácido refluido. En Barrett,
las células suelen ser de un tipo denominado epitelio columnar especializado
(un tipo distintivo de metaplasia intestinal). Incluyen células de moco, y
tienen una tendencia a parecerse a las células que se encuentran en el
intestino delgado.
Epitelio escamoso, visto en el
esófago y la piel, consiste en capas de células planas. El epitelio columnar,
característico del resto del intestino, consiste en una sola capa de células
rectangulares altas. En el esófago de Barrett,
el epitelio normalmente escamoso del esófago inferior se sustituye por varios
tipos de células columnares, que pueden predisponer a un tipo de cáncer
conocido como adenocarcinoma.
Diagnóstico
El esófago de Barrett sólo se puede ver a través de
un endoscopio (un dispositivo delgado, flexible, usado para mirar dentro del
cuerpo), pero siempre requiere muestras de tejido quirúrgico (biopsias) para el
diagnóstico.
Normalmente, el punto en el que
termina el tejido rojo que recubre el estómago (mucosa gástrica) y la mucosa
esofágica escamosa rosa más clara comienza a demarcar claramente la unión entre
el estómago y el esófago.
En el esófago de Barrett, la separación está por encima
de su posición normal. Puede llegar hacia arriba en proyecciones de tejido
gástrico hacia el esófago, como pedazos de mucosa gástrica entre las escamosas
(esofágicas), o puede implicar toda la circunferencia del esófago hasta cierto
nivel.
Este tejido columnar anormal
puede extenderse a cualquier nivel dentro del esófago, incluso tan alto como el
esfínter esofágico superior. El médico, a través de la endoscopia, normalmente
puede reconocer el tejido anormal (metaplásico), pero una inflamación
suprayacente debido al reflujo puede obscurecerlo. Las úlceras pépticas
(úlceras o erosiones) ocurren a veces en el epitelio de Barrett y pueden ser grandes.
Cáncer de esófago
La importancia del esófago de Barrett está en su alto riesgo de
contraer cáncer de esófago, aunque la incidencia de este cáncer sigue siendo
baja. La cifra exacta es difícil de obtener porque una estimación imparcial de
la prevalencia del esófago de Barrett
no está disponible. Sin embargo, un estudio de 2011 en la población general
sugirió una tasa de 0,12% anual.
El riesgo es real y se ve
incrementado por factores como el consumo de tabaco y alcohol. Además, el
riesgo es mayor si el epitelio metaplásico es del tipo columnar especializado y
si el área de metaplasia es grande.
Los cambios pueden ser detectados
en el tejido de Barrett para aquellos
que tienen más probabilidades de desarrollar cáncer. Denominada displasia,
estos cambios son una indicación para la endoscopia y biopsia repetidas. La
displasia es una condición anormal en la cual las células pueden tener una
forma alterada o pueden dividirse de una manera que altera la apariencia del
tejido u órgano.
El grado de cambio varía desde
cambios menores hasta cambios significativos (bajo grado), a alteraciones
graves o muy anormales (grado alto) displasia. La presencia de inflamación del
tejido de Barrett puede confundirse
con displasia, pero se resuelve con el tratamiento. El fracaso de la displasia con
relación al tratamiento debe llevar a una estrecha vigilancia (endoscopia
repetida).
Uno de los cánceres esofágicos es
el carcinoma de células escamosas que se desarrolla (a menudo también con la
ayuda de tabaco y alcohol) en el recubrimiento de células escamosas normales
del esófago. Este cáncer puede tratarse mediante radioterapia o cirugía.
El cáncer que se desarrolla en
las células columnares del epitelio de Barrett
se denomina adenocarcinoma y se asemeja al cáncer de estómago. La incidencia de
este cáncer está aumentando en Norteamérica especialmente en varones blancos, y
los adenocarcinomas no responden bien al tratamiento de la radiación.
Tratamiento del esófago de Barrett
La gestión del recién descubierto
esófago de Barrett tiene tres
objetivos:
- El tratamiento del daño tisular en el esófago (esofagitis)
- Eliminación del tejido de Barrett en pacientes con displasia
- La detección temprana o la prevención del cáncer a través de un programa de vigilancia
Tratamiento de medicamentos - Esofagitis es comúnmente tratados con
medicamentos para controlar la producción de ácido o secreción (principalmente
inhibidores de la bomba de protones). Los inhibidores de la bomba de protones
(PPI) son reconocidos como los fármacos más potentes y eficaces utilizados para
inhibir la secreción ácida y permitir la curación del daño tisular en el
esófago. La detección temprana o la prevención del cáncer se discute a
continuación.
Las guías del Colegio Americano
de Gastroenterología recomiendan revisiones periódicas (vigilancia) o acciones
de la siguiente manera:
En
presencia del esófago de Barrett con:
|
Recomendación:
|
Sin
displasia
|
Examen endoscópico cada 2-3 años
|
Displasia
de bajo grado
|
Examen endoscópico cada 6 meses durante un año, y
si los resultados son negativos, una vez al año a partir de entonces.
|
Displasia
de alto grado
|
Confirmación del experto (segunda
opinión).
Dependiendo de los factores individuales,
el médico puede:
|
Eliminación del tejido de Barrett - Recientemente, se han
introducido varias herramientas que pueden eliminar el tejido de Barrett.
Incluyen la congelación (crio) o la quema (radiofrecuencia) del tejido de
Barrett. [La vigilancia cuidadosa después del tratamiento sigue siendo
necesaria con estos tratamientos. Pequeñas áreas del esófago de Barrett pueden
ser enterradas debajo del tejido escamoso recién formado en el esófago.]
Detección temprana o prevención - ¿Cómo podemos prevenir que el
cáncer ocurra en el esófago de Barrett? La detección temprana y la prevención
del cáncer son difíciles. Desde el esófago de Barrett se cree que el resultado
de la ERGE crónica, el tratamiento vigoroso de esa condición se ha intentado.
Sin embargo, mientras que los inhibidores de la bomba de protones mejoran la
esofagitis y la acidez, no logran revertir la metaplasia de Barrett. La cirugía
antirreflujo tampoco ha logrado revertir el tejido de Barrett. La ablación (eliminación) del tejido de Barrett se indica
actualmente sólo en aquellos con displasia.
Los estudios han sugerido que el
riesgo de cáncer de esófago aumenta por factores como el reflujo (por ejemplo,
tabaco, alcohol, grasa dietética alta, chocolate, cafeína, obesidad, ciertos
medicamentos); o son genotóxicos, lo que significa que son capaces de dañar el
ADN (por ejemplo, una dieta baja en verduras y frutas, uso de tabaco,
nitrosaminas dietéticas encontradas en carne curada).
Las medidas que pueden ser
protectoras incluyen cambios en el estilo de vida que enfatizan el control del
reflujo, el abandono del tabaco, las mejoras en la dieta (por ejemplo, menos
grasa, más frutas y verduras) y la pérdida de peso si tiene sobrepeso.
La extirpación quirúrgica del
tejido anormal eliminaría el riesgo de cáncer. Sin embargo, la mayoría de las
personas con esófago de Barrett
nunca desarrollan cáncer de esófago, y tal cirugía mayor no puede justificarse
a menos que se demuestre que el cáncer es inminente. El reto es el
descubrimiento oportuno de aquellos con esófago de Barrett que están en riesgo.
Los programas de detección del
cáncer emplean el examen endoscópico periódico del esófago y la adquisición de
pequeñas muestras de tejido (biopsias) para que el patólogo examine. Para esta
discusión, el esófago de Barrett se
define como una unión de epitelio escamoso y columnar que es tres o más
centímetros por encima de la unión anatómica normal del esófago con el
estómago, o la presencia de epitelio columnar especializado en cualquier nivel
del esófago.
En casos recién detectados, el
segmento anormal se biopsia sistemáticamente (en cuatro cuadrantes a intervalos
de 2 cm dentro del esófago metaplásico). Si hay dudas sobre la interpretación
de las biopsias por parte del patólogo, deben repetirse rápidamente.
La displasia severa observada en
sitios múltiples en una persona joven puede inducir al médico a sugerir la
extirpación quirúrgica del esófago inferior (esofagectomía). Para aquellas
personas para quienes la cirugía se considera demasiado arriesgada, una
observación cercana a intervalos de tres meses puede ser una alternativa más
segura.
Si la displasia de bajo grado
persiste después del tratamiento adecuado de la esofagitis, el paciente debe
ser seguido anualmente con endoscopia y biopsia. De lo contrario, todas las
personas afectadas deben someterse a una endoscopia y realizar la biopsia de la
zona afectada a intervalos de 18 a 24 meses.
No todos los expertos sugieren un
programa tan agresivo y costoso, ni tampoco se ha demostrado que pueda salvar
vidas o mejorar la calidad de vida. Sin embargo, pocos cuestionan las implicaciones
ominosas de displasia severa o "de alto grado". Los pacientes con
esófago de Barrett no deben tener la
condición ignorada, por lo que un protocolo de vigilancia está indicado para
aquellos que tienen la condición.
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Factores de riesgo y factores de protección
Cualquier cosa que aumenta la
probabilidad de que una persona desarrolle una enfermedad se le llama un factor
de riesgo; todo lo que disminuye la posibilidad de que una persona desarrolle
una enfermedad se llama un factor de protección. Algunos factores de riesgo
pueden evitarse (por ejemplo, dieta o estilo de vida), pero algunos no pueden
(por ejemplo, genética). Evitar factores de riesgo y aumentar los factores
protectores que pueden ser controlados pueden disminuir las posibilidades de
desarrollar una enfermedad.
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