Los biomarcadores basados en la
sangre se están moviendo en el ámbito del cáncer
de pulmón de células no pequeñas (NSCLC), y mientras que las biopsias de
tejido siguen siendo el estándar, si los análisis de plasma son positivos,
pueden ser útiles para decidir el tratamiento de primera línea que los
pacientes deben recibir.
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"Las
pruebas basadas en la sangre tienen un papel en los pacientes con NSCLC",
dijo Leora Horn, M.D., MSc. "La sangre puede
usarse potencialmente como un sustituto de los marcadores para elegir la
terapia. Pero si la prueba de sangre es negativa, no es suficiente decir que un
paciente no es positivo. Esos pacientes necesitan realizarse también una
biopsia ".
En una entrevista con CURE, Horn,
profesor asociado de medicina (hematología y oncología), director asistente del
Programa de Desarrollo de Educadores, director clínico del Programa de
Oncología Torácica y oncólogo médico en Vanderbilt-Ingram Cancer Center,
discutió la utilidad de los biomarcadores basados en la sangre, cómo han
transformado los enfoques de tratamiento para los pacientes con NSCLC, y el
trabajo en curso que se está haciendo con ellos.
¿Qué se puede discutir acerca de biomarcadores?
Se habla de biomarcadores y,
específicamente, el uso de biomarcadores basados en la sangre en el cáncer de pulmón. Como saben, el año
pasado, la FDA aprobó la prueba de EGFR vía sangre para pacientes con NSCLC en
estadio 4 que era adenocarcinoma. Hablamos sobre el papel de un biomarcador,
tanto como un factor predictivo y un factor pronóstico. Predictivo es el más
importante, este puede decirle si un paciente probablemente o no se beneficia
de una terapia específica.
Además, los biomarcadores basados
en la sangre no son perfectos. Si un paciente tiene cáncer de pulmón en estadio IV y envía una prueba de sangre y
vuelve como negativo, no es suficiente decir que no debemos tratar a un
paciente con una determinada terapia. Ese paciente debe realizarse una biopsia
de tejido, lo que le permitiría obtener mejores resultados. Los biomarcadores
basados en la sangre son sólo sensibles al 80 por ciento; Eso significa que, el
20 por ciento de los pacientes, no tendrán un resultado correcto. También
hablamos del hecho de que la prueba PD-L1 se ha convertido en un estándar de
atención para la terapia de primera línea para pacientes con cáncer de pulmón, pero aún no puede
hacerse con un biomarcador de sangre. Es probable que sea algo que emerge en un
futuro cercano.
¿Qué impacto tiene este tipo de ensayo en el tratamiento de pacientes con cáncer de pulmón?
Es una buena opción para los
pacientes que han tenido tal vez una o dos biopsias y que no han tenido éxito.
Lo discutiría con los pacientes y les diría: "Si
la sangre es positiva, te da una respuesta. Si es negativo, no le da una respuesta
". Para aquellos pacientes que quizás tuvieron un par de biopsias
sin éxito en las que no obtuvimos suficiente tejido para las pruebas
moleculares, una prueba basada en la sangre puede proporcionar la información que
nos ayude a seleccionar la terapia.
También son útiles para los
pacientes que están en terapia y parece que están desarrollando resistencia.
Puede enviar las pruebas basadas en la sangre y, basándose en esa prueba, puede
obtener un resultado. El mejor resultado es con los inhibidores de EGFR. Si los
pacientes con un inhibidor de EGFR de primera o de segunda generación parecen
estar teniendo una progresión de la enfermedad en un escáner, puede enviar una
prueba de sangre. Si es T790M-positivo, podemos usar ese resultado para
tratarlos con el fármaco de tercera generación aprobado, Tagrisso
(osimertinib).
Si son negativos T790M a través
de la sangre, los pacientes deben realizarse una biopsia de tejido, porque a
veces la sangre no da un resultado correcto. Para las pruebas basadas en la
sangre, usted necesita tener un volumen crítico de la enfermedad. Por lo tanto,
para los pacientes que sólo tienen la enfermedad confinada en el pecho, son
menos propensos a ser capaces de recoger el resultado por la sangre. Sin
embargo, si tienen la enfermedad en el pecho y el cáncer se ha diseminado al
hueso, al hígado o al cerebro, es más probable que puedan captar los resultados
precisos a través de la sangre.
¿Qué ensayos relacionados con los biomarcadores sanguíneos tienen el potencial de cambiar la práctica?
Muchos de los ensayos que se
están haciendo en este momento están recolectando sangre, pero no
necesariamente como un criterio de valoración primario del estudio. A menudo se
oye el punto final primario del estudio como supervivencia o respuesta. Hay correlativos
secundarios, que suelen recolectar sangre y, especialmente en el tratamiento
TKI, hay estudios que están empezando a surgir. Por ejemplo, ¿qué pasa si
detecta que un paciente está desarrollando resistencia a través de la sangre,
pero su tomografía computarizada (TC) parece estar bien, debe usted cambiar o
continuar la terapia? Hay estudios que empiezan a surgir y que están mirando
esa pregunta.
A veces vemos algunas
interesantes pruebas basadas en sangre en el cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC). La Dra. Christine
Lovly ha estado dirigiendo ese esfuerzo en el Centro de Cáncer
Vanderbilt-Ingram, donde está buscando sangre en diferentes mutaciones de
pacientes con CPPC, y en realidad puede detectar resistencia o recurrencia
temprana. También hay estudios en curso en el contexto de adyuvante que son
tratados con intención curativa. Como parte de su monitoreo, no sólo están
realizando tomografías computarizadas, sino también analizando análisis de
sangre. ¿Puede usted detectar potencialmente la recurrencia en sangre antes de
ver algo en una exploración? Todos ellos están en el contexto de los ensayos
clínicos; Todavía no está listo para su uso.
¿Qué desafíos se relacionan con estos biomarcadores basados en la sangre?
Hay varias plataformas diferentes
por ahí. Hay bastante buena concordancia entre sangre y tejido, pero no es
perfecta. Con los inhibidores de PD-1/PD-L1, como una realidad para el
tratamiento de pacientes con cáncer de
pulmón, sería bueno poder probar PD-L1 en la sangre también. Esto se debe a
que incluso si los pacientes son molecularmente negativos, todavía necesita
conocer su estado PD-L1 antes de seleccionar la terapia. Sería bueno que las
pruebas basadas en la sangre no sólo pudieran predecir quién va a responder,
sino también predecir quién no va a responder, especialmente en el campo de la
inmunoterapia. Hay trabajo que se está haciendo en esa área.
La otra parte interesante vendrá
con algunos de los inhibidores de ALK, donde el mecanismo de resistencia no es
tan limpio como con los inhibidores de EGFR y los diferentes inhibidores de ALK
de segunda y tercera generación se dirigen a mutaciones resistentes
específicas. Si pudiéramos detectarlos a través de la sangre, podemos
potencialmente prevenir que los pacientes tengan 3 ó 4 biopsias. Hay múltiples
inhibidores de ALK que están en ensayos clínicos o ya aprobados por la FDA, y
pueden ayudarnos a secuenciar terapias para estos pacientes.
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Con respecto a los pacientes con cáncer de pulmón positivo a ALK,
sabemos que aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes en el momento de
la resistencia tendrán metástasis del sistema nervioso central. Si pudiéramos
detectar resistencia antes y cambiar de terapia, ¿podríamos evitar que estos
pacientes desarrollen metástasis cerebrales?
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