Cuando se trata de la vigilancia
activa y la detección de antígeno prostático específico (PSA) para el cáncer de próstata localizado, el
paradigma ha estado cambiando y el debate sobre lo que es correcto ha estado
fuerte en los últimos años, dice Andrew Stephenson, M.D.
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La vigilancia activa es un
recurso cada vez más utilizado en la práctica clínica para pacientes con
enfermedad de bajo riesgo, dijo Stephenson, y agregó que debe seguir
utilizándose siempre y cuando se haga de manera adecuada.
Por otra parte, el uso de rutina
de detección de PSA se está viendo en una luz diferente a raíz de la evolución
de las recomendaciones de los Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos (USPSTF).
En abril de 2017, la USPSTF publicó un proyecto de directriz que establecía
que, para los hombres de 55 a 69 años, la decisión de someterse a la detección
debería ser individualizada. El USPSTF también dijo que los médicos deben
informar a sus pacientes de los riesgos y beneficios asociados con la
investigación, y deben decidir sobre el mejor curso de acción juntos.
En una entrevista con CURE,
Stephenson, director de Oncología Urológica de la Clínica de Cleveland,
compartió algunos de los datos pasados y actuales que demuestran los beneficios
de la vigilancia activa para pacientes con cáncer
de próstata localizado y la evolución de las opiniones sobre la detección
de PSA.
¿Puede proporcionar una visión general de la vigilancia activa en el cáncer de próstata?
Ha habido un importante cambio de
paradigma en el manejo de esta enfermedad. Apreciamos que hay impactos
importantes en la calidad de vida entre los tratamientos que ofrecemos
típicamente a los pacientes que han localizado el cáncer de próstata, que es la cirugía y la radioterapia. Aunque ha
habido importantes desarrollos que involucran las técnicas de estos
tratamientos, el impacto en la función urinaria, intestinal y sexual continúa
siendo experimentado por un número sustancial de pacientes tratados con estas
modalidades, incluso cuando son realizados por médicos con experiencia
sustancial.
También apreciamos que la
agresividad del cáncer de próstata
ha cambiado sustancialmente, en parte debido a las estrategias diagnósticas
tempranas que hemos adoptado en las últimas décadas. Etapa para la etapa y el
grado para el grado, la letalidad de estos cánceres que actualmente estamos
diagnosticando, en algunos casos, puede ser algo limitada. Por lo tanto, al
someter a todos los pacientes al tratamiento para el cáncer de próstata, podemos estar sometiéndolos a daño sin ningún
beneficio claro real.
Ha habido ciertos investigadores
y centros en todo el país que han adoptado una vigilancia activa desde el
principio, por lo que ahora tenemos datos sobre la seguridad y la eficacia de
este enfoque. Ciertamente, está claro que para los pacientes que han seguido
una vigilancia activa y se les ha seguido adecuadamente, el riesgo de
progresión a enfermedad metastásica o mortalidad por cáncer de próstata es extremadamente bajo.
Lo que hemos tratado de hacer
tanto en la Clínica de Cleveland como en otros centros de excelencia de todo el
país es encontrar al paciente apropiado para la vigilancia activa. ¿Cuáles son
las herramientas que debemos usar para identificar a los candidatos para la
vigilancia activa? ¿Cómo deben controlarse estos pacientes? ¿Cuándo se debe
considerar la intervención?
Dos desarrollos importantes en
esta área han sido el desarrollo de resonancia magnética (RM) y la biopsia
guiada por MR para ayudar a identificar los cánceres importantes y para
caracterizar con precisión la agresividad del cáncer. Del mismo modo, ha habido
un trabajo de distinción al mirar el genoma y la utilidad de los biomarcadores
genómicos para identificar la agresividad del cáncer de próstata para seleccionar mejor a los pacientes para el
tratamiento.
Esos son dos acontecimientos
importantes que jugarán un papel importante en la determinación de quiénes son
nuestros candidatos apropiados para la vigilancia activa, y luego podemos
intensificar o reducir la intensidad del tratamiento, las pruebas diagnósticas
y las pruebas de vigilancia a los que estos pacientes serán sometidos.
¿Cuál fue el fundamento de la vigilancia activa en años anteriores versus cómo se usa hoy en día?
Se presentan algunos datos que indican
la letalidad de los cánceres entre los pacientes que no reciben un enfoque
terapéutico agresivo. Esto es en gran parte datos de la era pre-PSA (hace
varias décadas) lo que sugiere que, en ausencia de terapia local agresiva,
estos pacientes están destinados a morir de cáncer de próstata en un porcentaje muy grande de los casos. Estos
datos pueden no ser aplicables a pacientes contemporáneos porque estamos
diagnosticando cánceres en una etapa mucho más temprana. Aunque la detección de
PSA ha reducido la mortalidad por cáncer
de próstata, también identifica muchos tipos de cáncer que pueden no ser
biológicamente importantes. Por lo tanto, la etapa para la etapa y el grado
para el grado, los cánceres que estamos diagnosticando actualmente tienen una
probabilidad mucho más baja de progresar a la enfermedad metastática y a una
enfermedad letal de cánceres en relación con los que se trataban hace varias
décadas.
Como anécdota, ¿qué impacto ha visto la vigilancia activa en el campo?
Ha habido un cambio de paradigma
sustancial donde, hace una década, la vigilancia activa rara vez se realizaba
para pacientes con larga expectativa de vida, porque estábamos preocupados por
no tratar un cáncer potencialmente agresivo y las consecuencias posteriores de
eso.
Sin embargo, lo que es más
importante, los pacientes son cada vez más conscientes de algunos de los
efectos secundarios del tratamiento. Del mismo modo, como clínicos que tratan
este cáncer entienden que, en muchos casos, estos pacientes no están destinados
a sufrir de su diagnóstico de cáncer en todos los sentidos. Una encuesta
reciente sugiere que más del 40 por ciento de los pacientes de menor riesgo
están siendo considerados para la vigilancia activa. Históricamente, estas
tasas, en todo el país, han sido típicamente de 5 por ciento a 10 por ciento o
menos. Ha habido cambios importantes en la frecuencia con la que se recomienda
la vigilancia a los pacientes.
¿Cómo manejan los pacientes normalmente la conversación de “Usted tiene cáncer, pero no necesita tratamiento”?
Históricamente, las tasas de
vigilancia activa en los Estados Unidos han sido sustancialmente más bajas que
en otros países, en particular en Europa incluso en Canadá. La idea era que los
pacientes estadounidenses son más riesgosos y no están dispuestos a aceptar los
riesgos potenciales de tener un cáncer progresivo, digamos, en relación con los
pacientes en Europa o Canadá.
Ese no es realmente el caso. Todo
se trata del mensaje que entregamos a los pacientes. Si estamos muy orientados
a los datos en la manera de explicar las diversas opciones de tratamiento, los
pacientes se alivian si se les informa adecuadamente que tienen un cáncer de
bajo riesgo. Este cáncer puede representar una amenaza mínima para su bienestar
y longevidad durante los próximos 10 años y, en muchos casos, eso es muy claro.
Se sienten aliviados; A menudo,
los pacientes están siendo diagnosticados con cáncer y es la primera gran
crisis de salud que se enfrentan. Hay ansiedad e incertidumbre que va con tener
un diagnóstico de cáncer. Sin embargo, cuando se explican los riesgos y el
contexto apropiado y se discute el papel de la vigilancia, los pacientes sin
duda están aliviados de que no están obligados, en muchos casos, a embarcarse
en una estrategia de tratamiento agresivo por adelantado. Los pacientes, en mi
experiencia y en mi práctica, son muy receptivos al concepto de vigilancia
activa.
El USPSTF recientemente cambió sus puntos de vista sobre la detección de PSA. ¿Usted puede comentar?
No ha habido ningún tema en la
medicina que haya generado mayor controversia en las últimas tres décadas que
si la investigación de PSA se debe practicar rutinariamente entre hombres sobre
la edad de 45 o 50. Ha habido varios ensayos aleatorios que divulgaron
resultados contradictorios sobre los beneficios y los daños De la detección de
PSA.
El USPSTF, que se encarga de
identificar la utilidad y la seguridad de cosas tales como la investigación del
cáncer, dio a la detección de PSA una recomendación de grado D hace varios
años. Esto se debió en gran parte a la falta de un beneficio de la detección,
pero una acusación de cómo la comunidad de cáncer
de próstata en los Estados Unidos realizaba el tratamiento de pacientes con
PSA-detectado en las últimas décadas. Fue en el sentido de que todos los que
tenían un diagnóstico de cáncer de
próstata recibieron tratamiento, independientemente de su edad, esperanza
de vida y la agresividad de sus cánceres.
Lo que ha ocurrido desde que la
USPSTF publicó su recomendación de grado D, donde no recomendaron el cribado,
es que ha habido datos emergentes que muestran que en muchos casos hoy en día
los pacientes no están recibiendo enfoques de tratamiento agresivo, Las
limitaciones de algunos de los ensayos se destacaron bien en varios estudios.
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De hecho, el USPSTF ha
reconsiderado el papel del cribado del PSA. Ahora recomiendan la toma de
decisiones compartidas entre las patentes y sus clínicos sobre los daños y
beneficios relativos del cribado. Eso siempre ha sido mi enfoque cuando veo a
los pacientes sobre la detección de PSA. Es mucho más equilibrado que sus
recomendaciones iniciales hace unos años.
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